原告：单位名称：

           单位地址：

           法定代表人：姓名            ： 职务：              

           联系电话：

被告：姓名          性别            年龄            民族               职业                            

           住址                              联系电话：

案由：

诉讼请求：

事实与理由：

此致

                         人民法院

                                                                               具状人：（加盖公章）

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